Encuesta de Riesgo Individual

ENCUESTA DE RIESGO INDIVIDUAL

Autorizo a SERVIVARIOS GESTIÓN TEMPORAL SAS y la Empresa Usuaria el tratamiento de mis datos personales, incluyendo los de salud que son sensibles, con la finalidad de desarrollar acciones de promoción, prevención, tratamiento para la gestión de riesgo en salud y/o frente a la propagación, contagio y control de COVID-19, acorde con lo normado por el Ministerio de Salud y Protección Social y las demás autoridades competentes, y para las demás finalidades que se encuentran establecidas en la política de privacidad que puede ser consultada en www.servivarios.co, donde además se encuentran los canales de contacto, y la forma de ejercer mis derechos a revocar la autorización, conocer, actualizar, rectificar y suprimir mi información. Será posible compartir información con distintas entidades públicas (del nivel central, descentralizadas y de vigilancia y control, y demás autoridades administrativas y jurisdiccionales), para tomar acciones frente a la propagación, contagio y control de COVID-19. Se entiende por tratamiento de datos, la facultad que tendrán SERVIVARIOS GESTIÓN TEMPORAL SAS de almacenar, compartir, utilizar, procesar, recolectar, divulgar, transferir, transmitir, información relacionada con el estado de salud, en cumplimiento de las disposiciones legales

Autorizo: *

SI NO

Nombre *

Número de identificación *

Celular de Contacto *

Número de contacto personal

Celular de Contacto Familiar *

Comunicación en caso de emergencia

Lugar de residencia *

Cuidad o Municipio

Sexo *

Masculino Femenino Indefinido

Edad *

69 años o menor 70 años o mayor

Personas con quien convive *

Menores de 5 años Mayores de 60 años Ninguna de las anteriores Seleccione una o varias

Peso *

(Kilos) (dato aproximado)

Estatura *

(cts) (dato aproximado)

ANTECEDENTES MÉDICOS IMPORTANTES

¿Usted tiene actualmente, o tiene antecedentes de alguna de las condiciones de salud mencionadas a continuación?

1. ¿Se encuentra actualmente en estado de embarazo? *

Si No

2. Si su respuesta anterior es sí, ¿se encuentra actualmente entre el 6° y 9° mes de embarazo?

Si No

3. ¿Usted ha sido diagnosticado como diabético? *

Si No

a. ¿Su diagnóstico fue hace 10 años o más?

Si No

b. ¿Recibe tratamiento con insulina?

Si No

c. ¿Recibe tratamiento con medicamento oral?

Si No

d. ¿Tiene usted mucha dificultad para cumplir la dieta recomendada?

Si No

e. ¿Ha estado hospitalizado o ha sido manejado por complicaciones de su diabetes

Si No

4. ¿Usted ha sido diagnosticado hipertenso? *

Si No

a. ¿Ha estado hospitalizado o ha sido manejado por complicaciones de su hipertensión?

Si No

ANTECEDENTES MÉDICOS IMPORTANTES

¿Usted tiene actualmente, o tiene antecedentes de alguna de las condiciones de salud mencionadas a continuación?

5. ¿Le han diagnosticado una o varias de estas enfermedades? *

Insuficiencia cardíaca Infarto de miocardio Cardiopatía congénita Hipertensión pulmonar Accidente cerebro vascular (derrame o trombosis cerebral) Ninguna de las anteriores Seleccione una o varias

a. ¿Ha sido sometido a algún procedimiento quirúrgico o intervencionista u hospitalización por su condición médica?

Si No

6.¿Usted ha sido diagnosticado por alguna de estas enfermedades? *

Trasplante de médula ósea u otros órganos (riñón, pulmón, etc.) Enfermedades autoinmunes como Lupus VIH / sida Ninguna de las anteriores Seleccione una o varias

7. ¿Recibe tratamiento con corticosteroides por algún tipo de enfermedad? *

Si No

8. ¿Ha recibido tratamiento para cáncer en los últimos 5 años? ¿O está en tratamiento últimamente?

Si No

9. ¿Usted ha sido diagnosticado con alguna de estas enfermedades? *

Enfermedad pulmonar obstructiva (EPOC) Enfisema Bronquitis crónica Fibrosis pulmonar Silicosis Antracosis Asma Ninguna de las anteriores Seleccione una o varias

10. ¿Está usted en tratamiento por insuficiencia renal crónica? *

Si No

11. ¿Está usted en tratamiento por cirrosis hepática? ¿O enfermedad hepática crónica? *

Si No

12. ¿Usted fuma? *

Si No